Antrag bei bestehendem Pflegegrad

Antrag zur Versorgung mit einem Hausnotrufgerät bei Pflegegrad

Wenn bereits ein Pflegegrad besteht, so füllen Sie dieses Formular ebenfalls aus und übermitteln Sie es durch Anklicken des unteren Feldes FORMULAR ABSENDEN.

Wir werden Ihnen dann im Papierform einen mit Ihren Daten ausgefüllten Antrag zusenden. Dieses Formular müssen Sie lediglich unterschreiben und es Ihrer Pflegekasse zusenden.

Persönliche Daten

Bitte alle Felder ausfüllen, sonst ist keine Bearbeitung bzw. Bestellung möglich.

Wichtiger Hinweis

Bei einem Pflegegrad bitte auch das zweite Formular Antrag zur Versorgung mit einem Hausnotrufgerät bei Pflegegrad zusätzlich ausfüllen, um den Zuschuss der Pflegekasse für das Gerät LUNA zu erhalten.

Beantragung der Versorgung mit Pflegehilfsmittel

Ich beantrage hiermit die Versorgung mit folgendem Pflegehilfsmittel (gewünschtes bitte anklicken):

Omnikon Notsignaltechnik GmbH
Abteilung omniCall24
Steinsäge 131
83646 Bad Tölz - Wackersberg
Telefon 08041 440055
Fax 08041 4400599
IK-Nr. 590901614
nach $ 78 Abs. 1 SGB XI. Die Abrechnung erfolgt laut Vertrag mit den Spitzenverbänden der Pflegekassen.

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Rechtliches