Bestellung

Bestellformular

Persönliche Daten des zukünftigen Hausnotrufteilnehmers

Bitte alle Felder ausfüllen, sonst ist keine Bearbeitung bzw. Bestellung möglich.

Sind Sie der künftige Hausnotrufteilnehmer?

Wichtiger Hinweis

Bei einem Pflegegrad bitte auch das zweite Formular Antrag zur Versorgung mit einem Hausnotrufgerät bei Pflegegrad zusätzlich ausfüllen, um den Zuschuss der Pflegekasse für das Gerät LUNA bzw. das Gerät NOVO zu erhalten.

Geräteauswahl

Folgende(s) Gerät(e) bestelle ich hiermit (gewünschtes bitte anklicken):

Sonderleistungen

Folgende Dienstleistung bestelle ich hiermit (gewünschtes bitte anklicken):

Anamnese

Folgende Vorerkrankung sind bekannt:

Notrufbearbeitungsplan

Nach Auslösen eines Notrufes und sofern ich Hilfe benötige, sollen nachfolgende Personen (mindestens zwei angeben) in der angegebenen Reihenfolge sowie wie im Notfall der Rettungsdienst verständigt werden. Die hier aufgeführten Personen wurden hierüber informiert.

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich die Omnikon Notsignaltechnik GmbH, alle offenen Forderungen von nachstehendem Bankkonto einzuziehen:

Hinweis

*Der Servicepreis beinhaltet: Gerätemiete (LUNA, LUNA+, NOVO), Mobilfunk-Gebühr, Alarmbearbeitung und technische Fernüberwachung.
**Bei anfallenden Interventionen (nur bei bestelltem Hintergrunddienst) wird eine zusätzliche Gebühr in Höhe von 81,00 € pro Fall berechnet.

Sie haben berereits einen bestehenden Pflegegrad? Dann füllen Sie bitte zusätzlich den Antrag bei Pflegegrad aus. Dies dauert nur wenige Minuten.